Instaurés, en 1980 par le gouvernement, les dépassements d’honoraires devaient permettre aux médecins d’avoir des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale. Aujourd’hui, Les professionnels de santé peuvent être amenés à pratiquer des dépassements d’honoraires dans le cadre de leur activité. Quels sont ceux qui peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires et comment sont-ils encadrés?
Dépassements d’honoraires, définition.
Le dépassement d’honoraires pour un professionnel de santé consiste à appliquer des tarifs supérieurs aux tarifs de la convention établis par la caisse nationale de l’assurance maladie, servant de référence dans la tarification des actes médicaux et paramédicaux.
Activité conventionnée ou hors convention?
Le conventionnement implique que le professionnel de santé s’engage à respecter la convention nationale signée entre les caisses d’assurance maladie et les organisations professionnelles représentatives de sa profession. La convention établit des tarifs de remboursement des soins, des médicaments et des actes médicaux que le professionnel de santé doit respecter.
Les professionnels de santé qui ne sont pas conventionnés et qui n’ont donc pas signé la convention avec l’assurance maladie, sont libres de fixer leurs tarifs, mais les patients ne pourront pas bénéficier du remboursement de l’Assurance maladie.
Le conventionnement peut être de deux types pour les médecins :
- Le médecin est conventionné secteur 1 : les médecins conventionnés secteur 1 appliquent la convention sans surcoût. La tarification des actes ne doit pas dépasser le seuil mentionné dans le cadre de l’accord de remboursement à l’exception d’exigences particulières du patient (consultation en dehors des horaires habituels du médecin, visite à domicile non justifiée, etc.). À l’occasion, le patient prend en charge le paiement du dépassement d’honoraires
- Le médecin est conventionné secteur 2 : Le médecin est également classifié parmi les médecins conventionnés. Toutefois, il est autorisé à pratiquer un dépassement d’honoraire en appliquant un tarif avec tact et mesure qui respecte l’accord de convention.
- Le médecin est non conventionné, secteur 3 : Le médecin n’adhère pas à la convention. Il est libre de fixer ses tarifs librement. Le patient ne sera remboursé que sur le tarif dit d’autorité, c’est-à-dire 0.61 euros pour une consultation chez un médecin généraliste ou 1.22 euros chez un spécialiste qu’importe le montant de la consultation.
Seuls les médecins ont ce choix du secteur d’activité, les autres professions de santé, n’ont le choix qu’entre être ou ne pas être conventionné.
Un professionnel de santé non conventionné est un praticien qui n’a pas signé de contrat avec l’Assurance maladie. Par conséquent, il n’est pas tenu de respecter les tarifs de remboursement établis par l’Assurance maladie et peut fixer librement ses honoraires. Cela signifie que les patients ne peuvent pas bénéficier du remboursement de l’Assurance maladie pour les soins prodigués par un professionnel de santé non conventionné. Ce sont souvent des spécialistes ou des praticiens pratiquant des techniques peu courantes et coûteuses, qui peuvent justifier des honoraires plus élevés que ceux fixés par l’Assurance maladie.
Globalement, la quasi majorité des professionnels de santé en France sont conventionnés. Seul une minorité de professionnels font le choix de ne pas se conventionner ou de se déconventionner. Principalement du fait, que le coût des soins étant à la charge intégrale du patient et qu’il ne peut prétendre à un remboursement. Seule une minorité de patients peuvent s’accorder ces dépenses, il est donc plus difficile de se constituer une patientèle et de vivre de son activité.
Dépassements d’honoraires pour exigence particulière : DE
Il existe cependant, un type de dépassement d’honoraires, praticable par tous les professionnels de santé qui est le DE : dépassements d’honoraires pour exigence particulière du patient.
Le code DE concerne les consultations dues à une exigence particulière du patient non liée à un motif médical, en dehors du cadre habituel de temps ou de lieu et sauf urgence. Par exemple si le patient demande un rendez-vous en dehors de vos horaires habituels, exige un jour ou un horaire précis ou à domicile sans que son état de santé justifie cette demande, juste par convenance personnelle, pour ne pas se déplacer.
Le DE est un dépassement qui n’est pas plafonné et de ce fait le professionnel peut en fixer librement le montant. Toutefois comme stipulé dans le code de la santé publique pour toutes les professions de santé, le dépassement sera déterminé avec « tact et mesure » en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières
Ce dépassement d’honoraires, ne sera pas pris en charge par l’assurance maladie, le patient ne se fera donc pas rembourser.
Afin d’éviter tout litige avec vos patients, il est important en amont des soins de bien informer vos patients sur les tarifs des soins, des éventuels dépassements d’honoraires, et les conditions de prise en charge par les organismes d’assurance maladie.
Les soins hors nomenclature : HN
Le professionnel conventionné respecte les tarifs de la convention signée avec l’assurance maladie. Un acte ou prestation ne peut être pris en charge par l’assurance maladie seulement s’ils sont inscrits sur la liste des actes et prestations. Il existe deux parties dans cette liste :
• la CCAM qui regroupe les actes techniques réalisés par les médecins
• la NGAP qui reste en vigueur pour les actes cliniques médicaux et les actes des chirurgiens-dentistes, des sage-femmes et des auxiliaires médicaux.
Il existe cependant des soins et prestations que les professionnels de santé peuvent pratiquer dit « hors convention » ou « hors nomenclature » car ces actes ne sont pas listés dans la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie, le patient ne sera donc pas remboursé.
Pour les auxiliaires médicaux, ces actes peuvent être réalisés avec une prescription médicale mais non listés dans la NGAP ou sans prescription médicale mais entrer dans le champ de compétence ou du rôle propre du professionnel de santé.
Afin de réaliser vos actes hors nomenclature dans de bonne conditions il conviendra de respecter quelques bonnes pratiques :
1. Vous devez bien entendu avant la réalisation de soins hors nomenclature informer votre patient, que les actes qui seront réalisés n’entrent pas dans la liste des actes pouvant être pris en charge par l’assurance maladie et de ce fait qu’il ne sera pas remboursé.
2. Conformément à l’arrêté du 2 octobre 2008 publié au JO du 11 octobre 2008, une information écrite préalable (devis) doit être remise au patient dès lors que le montant des honoraires facturés est égal ou supérieur à 70 €, dépassement d’honoraires inclus.
3. Editer une facture (et non une feuille de soins)
4. Déclarer les revenus d’actes hors nomenclature comme des revenus non conventionnés.
Comment sont encadrés les dépassements d’honoraires ?
Pour fixer le montant des dépassements d’honoraires, le praticien doit faire preuve de tact et mesure en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières conformément au code de la santé publique.
Le professionnel de santé est soumis à l’obligation d’information conformément aux articles L. 1111-3-2 et L. 1111-3-3 du code de la santé publique qui s’impose à de nombreux professionnels de santé.
Elle porte sur les tarifs des soins, le montant des éventuels dépassements d’honoraires, et les conditions de prise en charge par les organismes d’assurance maladie. L’information est délivrée par les professionnels de santé exerçant à titre libéral et par les centres de santé :
- Par affichage dans les lieux de réception des patients
- Par devis préalable au-delà d’un certain montant.
Conformément à l’arrêté du 02 octobre 2008 fixant le seuil prévu à l’article L.1111-3 du code de la santé publique :
« Le professionnel de santé remet au patient une information écrite préalable dès lors que, lorsqu’ils comportent un dépassement, les honoraires totaux des actes et prestations facturés lors de la consultation sont supérieurs ou égaux à 70 euros. »
Le patient doit signer ce document pour manifester son accord. S’il refuse de régler des dépassements d’honoraires, il doit alors se tourner vers un praticien conventionné de secteur 1 ne pratiquant pas de dépassements. Si les honoraires sont inférieurs à 70.00 euros il n’est pas nécessaire de remettre une information écrite mais le professionnel reste soumis à l’obligation d’information sur les montants et conditions de prise en charge des actes. Le patient n’est engagé qu’à partir du moment où il signe le devis. Cette signature est considérée comme une expression de sa volonté.
Si le patient a préalablement été informé du montant des actes des éventuels dépassements d’honoraires, des prestations proposées, ainsi que des conditions de prise en charge par les organismes d’assurance maladie par un affichage clair et lisible le plus souvent dans la salle d’attente ou par l’établissement d’une information écrite en fonction du montant et que celui-ci a délibérément signé cette information, il est redevable des honoraires des actes réellement effectués.
Si votre patient indélicat, venait à refuser de régler vos dépassements d’honoraires, vous pouvez légitimement enclencher une procédure de recouvrement à son encontre.
Le recouvrement des dépassements d’honoraires impayés
Si vous venez à faire face à un patient qui ne règle pas vos honoraires ou refuse de régler vos dépassements d’honoraires, malgré la signature d’un devis et le respect de l’obligation d’informations sur vos honoraires, vous êtes libre de débuter une procédure de recouvrement de créances auprès de votre patient.
Vous pouvez dans un premier temps, relancer par vous-même votre patient par courrier ou téléphone.
Si vos démarches restent infructueuses, il conviendra d’avoir recours à une société de recouvrement dans les meilleurs délais pour ne pas laisser la situation s’enliser. Plus les démarches de recouvrement sont initiées tôt plus les chances de recouvrer les factures d’honoraires impayés sont grandes. Une société de recouvrement possède l’expérience et une autorité forte qui permet une action rapide et efficace vis-à-vis de votre débiteur. De plus, avoir recours à une société de recouvrement est déterminant dans la résolution de vos conflits avec vos débiteurs et conduit majoritairement à la résolution du litige grâce à l’impact psychologique sur vos débiteurs.
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