Instaurés, en 1980 par le gouvernement, les dépassements d’honoraires devaient permettre aux médecins d’avoir des revenus plus confortables, sans pour autant endetter la Sécurité sociale. Aujourd’hui, Les professionnels de santé peuvent être amenés à pratiquer des dépassements d’honoraires dans le cadre de leur activité. Quels sont ceux qui peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires et comment sont-ils encadrés?

Dépassements d’honoraires, définition.

Le dépassement d’honoraires pour un professionnel de santé consiste à appliquer des tarifs supérieurs aux tarifs de la convention établis par la caisse nationale de l’assurance maladie, servant de référence dans la tarification des actes médicaux et paramédicaux.

Activité conventionnée ou hors convention?

Le conventionnement implique que le professionnel de santé s’engage à respecter la convention nationale signée entre les caisses d’assurance maladie et les organisations professionnelles représentatives de sa profession. La convention établit des tarifs de remboursement des soins, des médicaments et des actes médicaux que le professionnel de santé doit respecter.

Les professionnels de santé qui ne sont pas conventionnés et qui n’ont donc pas signé la convention avec l’assurance maladie, sont libres de fixer leurs tarifs, mais les patients ne pourront pas bénéficier du remboursement de l’Assurance maladie.

Le conventionnement peut être de deux types pour les médecins :

• Le médecin est conventionné secteur 1 : les médecins conventionnés secteur 1 appliquent la convention sans surcoût. La tarification des actes ne doit pas dépasser le seuil mentionné dans le cadre de l’accord de remboursement à l’exception d’exigences particulières du patient (consultation en dehors des horaires habituels du médecin, visite à domicile non justifiée, etc.). À l’occasion, le patient prend en charge le paiement du dépassement d’honoraires
• Le médecin est conventionné secteur 2 : Le médecin est également classifié parmi les médecins conventionnés. Toutefois, il est autorisé à pratiquer un dépassement d’honoraire en appliquant un tarif avec tact et mesure qui respecte l’accord de convention.
• Le médecin est non conventionné, secteur 3 : Le médecin n’adhère pas à la convention. Il est libre de fixer ses tarifs librement. Le patient ne sera remboursé que sur le tarif dit d’autorité, c’est-à-dire 0.61 euros pour une consultation chez un médecin généraliste ou 1.22 euros chez un spécialiste qu’importe le montant de la consultation.

Seuls les médecins ont ce choix du secteur d’activité, les autres professions de santé, n’ont le choix qu’entre être ou ne pas être conventionné.

Un professionnel de santé non conventionné est un praticien qui n’a pas signé de contrat avec l’Assurance maladie. Par conséquent, il n’est pas tenu de respecter les tarifs de remboursement établis par l’Assurance maladie et peut fixer librement ses honoraires. Cela signifie que les patients ne peuvent pas bénéficier du remboursement de l’Assurance maladie pour les soins prodigués par un professionnel de santé non conventionné. Ce sont souvent des spécialistes ou des praticiens pratiquant des techniques peu courantes et coûteuses, qui peuvent justifier des honoraires plus élevés que ceux fixés par l’Assurance maladie.

Globalement, la quasi majorité des professionnels de santé en France sont conventionnés. Seul une minorité de professionnels font le choix de ne pas se conventionner ou de se déconventionner. Principalement du fait, que le coût des soins étant à la charge intégrale du patient et qu’il ne peut prétendre à un remboursement. Seule une minorité de patients peuvent s’accorder ces dépenses, il est donc plus difficile de se constituer une patientèle et de vivre de son activité.

Dépassements d’honoraires pour exigence particulière : DE

Il existe cependant, un type de dépassement d’honoraires, praticable par tous les professionnels de santé qui est le DE : dépassements d’honoraires pour exigence particulière du patient.

Le code DE concerne les consultations dues à une exigence particulière du patient non liée à un motif médical, en dehors du cadre habituel de temps ou de lieu et sauf urgence. Par exemple si le patient demande un rendez-vous en dehors de vos horaires habituels, exige un jour ou un horaire précis ou à domicile sans que son état de santé justifie cette demande, juste par convenance personnelle, pour ne pas se déplacer.

Le DE est un dépassement qui n’est pas plafonné et de ce fait le professionnel peut en fixer librement le montant. Toutefois comme stipulé dans le code de la santé publique pour toutes les professions de santé, le dépassement sera déterminé avec « tact et mesure » en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières

Ce dépassement d’honoraires, ne sera pas pris en charge par l’assurance maladie, le patient ne se fera donc pas rembourser.

Afin d’éviter tout litige avec vos patients, il est important en amont des soins de bien informer vos patients sur les tarifs des soins, des éventuels dépassements d’honoraires, et les conditions de prise en charge par les organismes d’assurance maladie.

Les soins hors nomenclature : HN

Le professionnel conventionné respecte les tarifs de la convention signée avec l’assurance maladie. Un acte ou prestation ne peut être pris en charge par l’assurance maladie seulement s’ils sont inscrits sur la liste des actes et prestations. Il existe deux parties dans cette liste :

• la CCAM qui regroupe les actes techniques réalisés par les médecins
• la NGAP qui reste en vigueur pour les actes cliniques médicaux et les actes des chirurgiens-dentistes, des sage-femmes et des auxiliaires médicaux.

Il existe cependant des soins et prestations que les professionnels de santé peuvent pratiquer dit « hors convention » ou « hors nomenclature » car ces actes ne sont pas listés dans la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie, le patient ne sera donc pas remboursé.
Pour les auxiliaires médicaux, ces actes peuvent être réalisés avec une prescription médicale mais non listés dans la NGAP ou sans prescription médicale mais entrer dans le champ de compétence ou du rôle propre du professionnel de santé.
Afin de réaliser vos actes hors nomenclature dans de bonne conditions il conviendra de respecter quelques bonnes pratiques :

1. Vous devez bien entendu avant la réalisation de soins hors nomenclature informer votre patient, que les actes qui seront réalisés n’entrent pas dans la liste des actes pouvant être pris en charge par l’assurance maladie et de ce fait qu’il ne sera pas remboursé.
2. Conformément à l’arrêté du 2 octobre 2008 publié au JO du 11 octobre 2008, une information écrite préalable (devis) doit être remise au patient dès lors que le montant des honoraires facturés est égal ou supérieur à 70 €, dépassement d’honoraires inclus.
3. Editer une facture (et non une feuille de soins)
4. Déclarer les revenus d’actes hors nomenclature comme des revenus non conventionnés.

Comment sont encadrés les dépassements d’honoraires ?

Pour fixer le montant des dépassements d’honoraires, le praticien doit faire preuve de tact et mesure en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières conformément au code de la santé publique.

Le professionnel de santé est soumis à  l’obligation d’information conformément aux articles L. 1111-3-2 et L. 1111-3-3 du code de la santé publique qui s’impose à de nombreux professionnels de santé.

Elle porte sur les tarifs des soins, le montant des éventuels dépassements d’honoraires, et les conditions de prise en charge par les organismes d’assurance maladie. L’information est délivrée par les professionnels de santé exerçant à titre libéral et par les centres de santé :

• Par affichage dans les lieux de réception des patients
• Par devis préalable au-delà d’un certain montant.

Conformément à l’arrêté du 02 octobre 2008 fixant le seuil prévu à l’article L.1111-3 du code de la santé publique :

« Le professionnel de santé remet au patient une information écrite préalable dès lors que, lorsqu’ils comportent un dépassement, les honoraires totaux des actes et prestations facturés lors de la consultation sont supérieurs ou égaux à 70 euros. »

Le patient doit signer ce document pour manifester son accord.  S’il refuse de régler des dépassements d’honoraires, il doit alors se tourner vers un praticien conventionné de secteur 1 ne pratiquant pas de dépassements. Si les honoraires sont inférieurs à 70.00 euros il n’est pas nécessaire de remettre une information écrite mais le professionnel reste soumis à l’obligation d’information sur les montants et conditions de prise en charge des actes. Le patient n’est engagé qu’à partir du moment où il signe le devis. Cette signature est considérée comme une expression de sa volonté.

Si le patient a préalablement été informé du montant des actes des éventuels dépassements d’honoraires, des prestations proposées, ainsi que des conditions de prise en charge par les organismes d’assurance maladie par un affichage clair et lisible le plus souvent dans la salle d’attente ou par l’établissement d’une information écrite en fonction du montant et que celui-ci a délibérément signé cette information, il est redevable des honoraires des actes réellement effectués.

Si votre patient indélicat, venait à refuser de régler vos dépassements d’honoraires, vous pouvez légitimement enclencher une procédure de recouvrement à son encontre.

Le recouvrement des dépassements d’honoraires impayés

Si vous venez à faire face à un patient qui ne règle pas vos honoraires ou refuse de régler vos dépassements d’honoraires, malgré la signature d’un devis et le respect de l’obligation d’informations sur vos honoraires, vous êtes libre de débuter une procédure de recouvrement de créances auprès de votre patient.

Vous pouvez dans un premier temps, relancer par vous-même votre patient par courrier ou téléphone.

Si vos démarches restent infructueuses, il conviendra d’avoir recours à une société de recouvrement dans les meilleurs délais pour ne pas laisser la situation s’enliser. Plus les démarches de recouvrement sont initiées tôt plus les chances de recouvrer les factures d’honoraires impayés sont grandes.  Une société de recouvrement possède l’expérience et une autorité forte qui permet une action rapide et efficace vis-à-vis de votre débiteur. De plus, avoir recours à une société de recouvrement est déterminant dans la résolution de vos conflits avec vos débiteurs et conduit majoritairement à la résolution du litige grâce à l’impact psychologique sur vos débiteurs.

RECOUV-LIB étant dédié uniquement aux professionnels de santé, vous bénéficierez d’un savoir-faire, de compétences et d’une expertise de qualité.

Malgré toutes les précautions entreprises dans l’exercice de votre profession, vous avez probablement déjà fait face à un patient insatisfait qui refuse de vous régler. Ses motivations peuvent être justifiées, ou ce patient peut être de mauvaise foi et plaider l’insatisfaction pour espérer ne pas vous régler vos honoraires. Comment réagir face à ces situations et quels sont les obligations des différentes parties ?

Dans quel cas un professionnel peut-il réclamer des honoraires à son patient ?

Le code de la santé publique stipule que les professions médicales et auxiliaires médicaux peuvent réclamer une facturation d’honoraires dans le cas où les actes sont réellement effectués, même s’ils relèvent de la télémédecine.
En revanche, si le patient n’honore pas son rendez-vous, même sans prévenir, l’honoraire ne peut être fracturé, les honoraires ne pouvant être réclamés qu’à l’occasion d’actes réellement effectués. Il en est de même pour les recommandations ou la précision de traitement donné par téléphone, email ou courrier.

Quels sont les conditions préalables à respecter sur l’information de vos honoraires à vos patients ?

Qu’est-ce que « l’obligation d’information » et quels professionnels sont concernés ?

Il est primordial, pour faire valoir vos honoraires de respecter l’obligation d’information conformément aux articles L. 1111-3-2 et L. 1111-3-3 du code de la santé publique ainsi qu’à l’Arrêté du 30 mai 2018 relatif à l’information des personnes destinataires d’activités de prévention, de diagnostic et/ou de soins qui s’impose à de nombreux professionnels de santé :

• Médecins,
• Chirurgiens-dentistes,
• Sages-femmes
• Infirmiers
• Masseurs-kinésithérapeutes
• Pédicures-podologues
• Ergothérapeuthes
• Orthoptistes
• Manipulateurs en électroradiologie médicale
• Audioprothésistes
• Opticiens-lunetiers
• Prothésistes, orthésistes
• Diététiciens

L’obligation d’information concerne les activités de prévention, de diagnostic et de soins. Celle-ci porte sur les tarifs des soins, le montant des éventuels dépassements d’honoraires, et les conditions de prise en charge par les organismes d’assurance maladie. L’information est délivrée par les professionnels de santé exerçant à titre libéral et par les centres de santé :

1. Par affichage dans les lieux de réception des patients
2. Par devis préalable au-delà d’un certain montant.

Comment respecter « l’obligation d’information » sur vos honoraires ?

L’affichage des honoraires par le professionnel de santé exerçant à titre libéral doit être établi de façon « clair et lisible » dans la salle d’attente du praticien et détailler les tarifs des actes et prestations, le tarif de remboursement par l’assurance maladie et le secteur d’exercice du professionnel. Le professionnel de santé qui présente son activité sur un site internet, doit y inclure une information sur ses honoraires pratiqués et les modes de paiement acceptés. L’information doit être claire, honnête, précise et non comparative.

Si les honoraires (dépassement compris) sont supérieurs à 70 €, le praticien doit remettre au patient une information écrite mentionnant les prix des actes et des dépassements. Cette information doit être donnée avant l’exécution des actes au patient. Les honoraires doivent également être déterminés avec tact et mesure.
Le professionnel de santé se conforme aux dispositions des articles L. 1111-3-2 et L. 1111-3-3 ainsi qu’à l’Arrêté du 30 mai 2018 relatif à l’information des personnes destinataires d’activités de prévention, de diagnostic et/ou de soins en ce qui concerne l’information du patient sur les frais afférents à ses prestations et aux conditions de prise en charge et de dispense d’avance de ces frais. Il veille à l’information préalable du patient sur le montant des honoraires.

Un patient insatisfait : peut-il partir sans payer ?

Le patient n’a pas le droit de refuser de régler les soins qu’il a reçus, même s’il est insatisfait de la qualité des soins ou de tout autre aspect du traitement.
Les soins réalisés par les professionnels de santé, sont des services professionnels pour lesquels des frais sont facturés, et le fait d’être insatisfait ne dispense pas le patient de son obligation de régler.
Le professionnel de santé est un prestataire de soins, sur lequel, seule une obligation de moyen pèse : le fait que le résultat escompté ne soit pas atteint n’est pas d’office synonyme de faute.

Le patient doit donc démontrer que le professionnel a commis une faute grave et n’a pas agi avec diligence en lui prodiguant ses soins. Le patient doit prouver ce manquement grave dans les soins. S’il n’y parvient pas, il ne pourra se soustraire à son obligation de payer ses honoraires. Si le patient refuse toujours de régler vos honoraires sans manquement grave établit, vous pouvez débuter une procédure de recouvrement.
Le patient n’est pas libre de juger lui-même d’un éventuel manquement ou faute grave du professionnel, s’il n’est pas satisfait, il doit saisir le conseil départemental de l’ordre du professionnel concerné ou le directeur de l’organisme local d’assurance maladie.
En parallèle de cette procédure, le patient peut saisir, selon les cas, les juridictions civiles ou pénales.

Comment gérer un patient insatisfait et quelles réponses lui apporter ?

Gérer l’insatisfaction d’un patient est un défi pour le professionnel de santé, mais il est important de résoudre le problème avec  empathie et professionnalisme. Voici quelques étapes que vous pouvez suivre pour gérer l’insatisfaction d’un patient :

1. Écoutez attentivement : Écoutez activement les préoccupations et les plaintes du patient avec une attention soutenue. Laissez le patient exprimer ses inquiétudes sans jugement et posez des questions pour clarifier les points importants.
2. Montrez de l’empathie : Exprimez votre compréhension de la situation du patient et de ses sentiments. Montrez que vous êtes là pour les aider et que vous êtes désolé pour les problèmes qu’ils ont rencontrés.
3. Offrez des solutions : Proposez des solutions envisageables et évitez de promettre des résultats impossibles. Si vous pouvez prouver à votre patient que vous pouvez résoudre rapidement et efficacement son problème, vous pourrez transformer la situation en relation de confiance et fidéliser votre patient. Il faut parfois faire preuve de souplesse dans ce genre de situation que vous pouvez résoudre de façon amiable, plutôt que de se retrouver face au conseil de votre ordre et/ou un juge ou de voir votre non critiqué et jugé sur internet.
4. Eviter d’envisager le remboursement des soins dans la mesure du possible. Le patient mécontent acceptera fort probablement mais cela ne renforcera pas la relation de confiance et le patient restera toujours insatisfait du résultat. Il est préférable de lui proposer un accompagnement jusqu’à ce que vous obteniez sa satisfaction, en lui proposant des modifications et/ou améliorations de votre travail et dans de rares situations de proposer de refaire la totalité des soins à votre charge.
5. Faites un suivi : Faites un suivi avec le patient pour vous assurer que ses préoccupations ont été résolues et qu’il est satisfait du résultat suite aux solutions apportées.
6. La prévention est la meilleure méthode pour gérer l’insatisfaction des patients. Assurez-vous de fournir des informations claires et précises sur les traitements et les procédures, et de répondre à toutes les questions du patient. Établissez une communication ouverte et honnête pour que le patient se sente à l’aise de discuter de toute préoccupation avant et après la prestation de soins.

Le principal enjeu face à un patient insatisfait et la relation établie entre vous. Celle-ci ne sera que renforcée si votre patient s’aperçoit que vous vous souciez de la qualité du traitement et des soins proposées. En proposant des solutions envisageables et réalisables, vous inverserez majoritairement la situation à votre avantage et cela vous épargnera des procédures auprès de votre conseil de l’ordre et/ou juge. Attention toutefois aux patients récidivistes, toujours insatisfaits, agressifs et qui vous manque de respect ; il faut savoir se soucier de la qualité de ses soins et des préoccupations de ses patients mais il faut aussi savoir faire face aux abus de certains.

Vous l’aurez compris en tant que professionnel de santé, si vous respectez les conditions de facturations de vos honoraires réalisés par une information clair, lisible, précise et éclairé tout en déterminant vos honoraires avec tact et mesure, un patient ne peut refuser de vous régler vos honoraires sous prétexte d’une insatisfaction. Dans la réalité de votre activité, il conviendra tout de même de trouver et d’apporter des solutions aux problématiques de votre patient insatisfait par la proposition de solutions envisageables, à votre charge pour tout ou partie, visant à lui apporter satisfaction.

Si malgré toutes les précautions entreprises, votre patient persiste à ne pas vouloir régler, il est important de réagir vite et de ne pas laisser la situation s’enliser. Plus les démarches de recouvrement sont initiées tôt plus les chances de recouvrer les factures d’honoraires impayés sont grandes.

En cas de difficulté face à une situation d’impayé, n’hésitez pas à prendre contact avec un professionnel du recouvrement. RECOUV-LIB étant dédié uniquement aux professionnels de santé, vous bénéficierez d’un savoir-faire, de compétences et d’une expertise de qualité.

Outil indispensable à votre quotidien, votre Terminal Lecteur Applicatif ou TLA vous accompagne au quotidien lors de votre tournée au domicile de vos patients ou au cabinet. Le TLA est un lecteur de cartes bi-fentes, c’est à dire qu’il accède simultanément à la carte vitale du patient et à votre carte de praticien CPS. Il vous permet de lire les informations contenues sur les cartes vitale de vos patients pour ensuite créer et télétransmettre les feuilles de soins électroniques. 

Le GIE SESAM-Vitale a annoncé la fin des lecteurs de carte vitale tels que vous les connaissez. La transition se fera avec la fin de l’homologation des TLA actuels au 1er Juillet 2021, viendra ensuite la fin de leur commercialisation au 1 er Juillet 2023 pour se terminer par la fin de leur utilisation au 1er Juillet 2025. 

Est-ce pour autant la fin des TLA?

Les TLA ont vu le jour il y a maintenant une vingtaine d’années avec la création de la carte vitale en 1998. Depuis leur création, ces dispositifs n’ont eu de cesse d’évoluer. Les technologies évoluent et à terme, les professionnels de santé n’utiliseront plus les mêmes TLA qu’actuellement. Suite aux annonces du GIE SESAM-Vitale, une nouvelle génération de TLA va apparaître éclipsant progressivement les lecteurs d’anciennes générations.
Ces nouveaux lecteurs auront la capacité des générer des télétransmissions en Bluetooth, c’est-à-dire sans branchement et à partir du périphérique de votre choix (smartphone, ordinateur, tablette). Le professionnel pourra toujours y insérer sa carte CPS ainsi que lire les cartes vitale des patients. Les avantages seront principalement de simplifier les différentes étapes de la télétransmission, évitant pour les professionnels de santé en tournée d’avoir à réaliser certaines manipulations. L’échange des données sécurisées en Bluetooth permettra de facturer et de télétransmettre depuis n’importe quel lieu via son smartphone par exemple diminuant ainsi les contraintes administratives des professionnels.
Ce n’est donc pas la fin des lecteurs de cartes Vitale mais la fin d’une génération.

D’ici les prochaines échéances, que faire avec son lecteur?

Au 1er Janvier 2022, seules les solutions SESAM Vitale en version PC/SC seront supportées par l’assurance maladie. Le PC/SC est un standard de communication déjà intégré par les fabricants d’ordinateurs, de systèmes d’exploitations et par la majeure partie des logiciels de facturation en SESAM-Vitale. Il ne restera uniquement à vous assurer que votre lecteur de carte vitale soit bien configuré en version PC/SC auquel cas il sera nécessaire de contacter votre éditeur de logiciel afin d’éviter tout dysfonctionnement à compter de début 2022.
Cette première étape intervient pour préparer l’arrivée des évolutions futures du système SESAM-Vitale ainsi que pour renforcer la sécurité des services.
Afin de s’assurer un taux de rejets et de factures impayées le plus bas possible, il est nécessaire de vérifier que sa solution de télétransmission est à jour en version PC/SC. Si votre système n’est pas à jour à compter de début 2022, l’envoi de vos feuilles de soins électroniques risque fortement de dysfonctionner engendrant une multiplication de vos rejets et impayés. Pour l’instant, si votre matériel est adapté au standard de communication PC/SC, vous n’avez rien à faire durant les prochaines années. Si votre solution de télétransmission est trop ancienne, si vous démarrez votre activité ou si vous prévoyez de changer une partie de votre matériel, l’idéal est d’opter pour un lecteur de carte vitale nouvelle génération vous permettant d’être déjà à jour lors de la transition.
A compter du 1er Juillet 2025, les lecteurs actuels ne pourront plus être utilisés tel quel. D’ici là, Il faudra encore patienter et attendre les annonces des fabricants de TLA et des éditeurs de logiciel, pour connaitre les évolutions et les solutions proposées à terme. 

Réactualisée en décembre 2020 suite à la publication de la loi n° 2020-936 du 30 juillet 2020 visant à protéger les victimes de violence conjugales, l’HAS a publié un texte de recommandations pour la pratique clinique des professionnels de santé dans le cas de repérage de femmes victimes de violences au sein du couple.

Ces recommandations de bonne pratique concerne le repérage des femmes victimes de violences au sein du couple, par les professionnels de santé, ainsi que la prise en charge initiale et l’orientation des victimes, incluant les enfants exposés qui sont aussi victimes de cette violence.

Les objectifs de ces recommandations sont de :
• renforcer l’implication des professionnels de santé dans la lutte contre les violences faites aux femmes ;
• favoriser le repérage des femmes victimes de violences au sein du couple ;
• faciliter la coordination entre professionnels concernés.

En effet, tous les professionnels de santé sont concernés dans leur pratique. Une attention particulière s’adresse aux professionnels de santé intervenant en premier recours ou dans le cadre de la prévention : médecin généraliste, médecin urgentiste, pédiatre, gynécologue médical, gynécologue obstétricien, psychiatre, médecin du travail, sage-femme, infirmier(e) des urgences et libéral(e), infirmier(e) puériculteur(trice), chirurgien-dentiste, masseur kinésithérapeute.

les points clés de ces recommandations de bonne pratique :

• Montrer son implication : mettre des affiches et des brochures à disposition des patients dans la salle d’attente.
• Questionner systématiquement, même en l’absence de signe d’alerte : un repérage précoce est primordial car les faits de violences s’aggravent et s’accélèrent avec le temps ; la violence au sein du couple concerne tous les âges de la vie et tous les milieux sociaux et culturels. 
• Y penser particulièrement en contexte de grossesse et de post-partum : adopter une attitude empathique et bienveillante sans porter de jugement.
• Considérer l’impact sur les enfants du foyer pour les protéger : toute situation de violence au sein du couple constitue une situation de maltraitance pour les enfants qui y sont exposés.
• Expliquer les spécificités des violences au sein du couple pour déculpabiliser la patiente et l’aider à agir : il y a différents types de violences : psychologiques, verbales, physiques, sexuelles, économiques, le plus sou- vent récurrents et cumulatifs, entre partenaires intimes et ces violences évoluent par cycle successifs augmentant en intensité et en fréquence dans le temps.
• Evaluer les signes de gravité : si besoin mettre en place des mesures de protection.
• Etablir un certificat médical ou une attestation professionnelle : peut être utilisé pour faire valoir les droits de la victime et obtenir une mesure de protection.
• Si besoin faire un signalement : avec l’accord de la victime, pour porter à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations constatés, sans nommer l’auteur des faits. Mais cet accord n’est pas nécessaire si la victime est un mineur, une personne vulnérable ou un majeur en danger immédiat et placé dans l’incapacité de se protéger en raison de la contrainte morale résultat de l’emprise exercée par l’auteur des violences (article 226-14 du code pénal).
• Informer et orienter la victime en fonction de la situation : informer la victime qu’elle est en droit de déposer plainte, les faits de violence sont interdits et punis par la loi et l’orienter vers les structures associatives, judiciaires et sanitaires qui pourront l’aider.
• S’entourer d’un réseau sanitaire multidisciplinaire

En cas de repérage en cabinet dentaire :

Le chirurgien-dentiste, en tant que professionnel de premier recours, a un rôle déterminant à jouer dans le repérage et l’accueil des victimes de violences.
Des chirurgiens-dentistes référents violences ont été désignés dans chaque département. Ils ont pour mission d’organiser, pour leurs pairs, des temps de sensibilisation/information sur les violences au sein du couple et d’identifier les acteurs locaux institutionnels et associatifs vers qui les victimes pourraient être orientées. Pour connaître leurs coordonnées, il convient de se rapprocher du Conseil départemental de l’ordre des chirurgiens-dentistes.
En cas de suspicion de violences chez une patiente consultant pour des soins dentaires, certains signes peuvent alerter le praticien :
• récidive de fracture dentaire, de fracture de prothèse, etc. ;
• plaies de la face ou des muqueuses buccales, ecchymoses, hématomes, etc. ;
• asymétrie du visage, affaissement facial ;
• troubles de l’occlusion ;
• douleur de l’articulation temporo-mandibulaire ;
• attitude « trop » résistante à la douleur ;
• attitude très docile, voire figée ;
• troubles somatiques ;
• impossibilité ou refus d’ouvrir la bouche ;
• réflexions lors de l’examen clinique comme : « J’ai l’impression qu’on me viole ».

Aucun de ces signes d’alerte n’est caractéristique d’une violence, mais ils sont d’autant plus évocateurs lorsqu’ils s’associent entre eux, se répètent, s’inscrivent dans la durée et qu’ils ne trouvent pas d’explication rationnelle.

En cas de repérage par les professionnels de santé paramédicaux :

Le lien qui se crée avec le professionnel paramédical (que ce soit en termes de temps plus important pour chaque séance ou, pour les masseurs kinésithérapeutes, en termes de toucher qui favorise le contact) permet parfois à la patiente de se confier plus facilement.
Certains soins nécessitant que la patiente se dénude permettent un repérage facilité des traces de violences sur le corps.
Dans ce contexte, il est recommandé, pour le repérage, de prendre en compte les points d’appel suivants :
• le conjoint refuse que sa partenaire reste seule avec un professionnel du sexe opposé ;
• le conjoint fait preuve d’ingérence dans les soins apportés à sa partenaire.
Ce sont des signes d’alerte non négligeables, qui ne sont pas forcément repérés par un professionnel non averti et qui peuvent passer inaperçus dans le cabinet paramédical.
Si la patiente en fait la demande, il est recommandé de rédiger une attestation professionnelle en respectant les mêmes règles de rédaction que le certificat médical.
Des éléments tels que les traces physiques, des hématomes, peuvent être notés dans l’attestation. Cette attestation peut contenir des éléments que la patiente ne révélera plus à un autre professionnel. Cette attestation professionnelle a une valeur juridique.

Modèle de certificat médical initial en cas de violences sur personne majeure (conseil de l’ordre des médecins).

Modèle de certificat médical (conseil national de l’ordre des sages-femmes).

Modèle d’attestation (conseil de l’ordre des masseurs kinésithérapeutes).

Modèle d’attestation (conseil de l’ordre national infirmier).

Semblables sur plusieurs aspects, ces deux statuts n’en restent pas moins distincts. De nombreux professionnels de santé semblent faire l’amalgame entre les deux, entrainant bien souvent, des confusions dans les relations contractuelles et donc des situations conflictuelles.

RECOUV-LIB fait le point.

Le collaborateur libéral, c’est qui?

La loi du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises (PME, loi Dutreil) a créé un statut particulier pour certaines professions libérales, dont les médecins, infirmiers, kinésithérapeutes… 
L’article 18 de cette loi indique que les membres de ces professions « peuvent exercer leur activité en qualité de collaborateur libéral ». 

D’un point de vue juridique, le collaborateur libéral est un professionnel de santé (médecin, infirmier, masseur-kinésithérapeute…) non salarié qui, dans le cadre d’un contrat de collaboration, exerce avant tout auprès d’une personne physique (confrère, infirmier installé titulaire) ou d’une personne morale (société d’exercice infirmiers type SEL, SCP, société de médecins…). Cette personne reste maître de la gestion du cabinet dont elle met les éléments à disposition du collaborateur. 

Un collaborateur doit obligatoire être une personne physique. 
Il n’est ni un associé ni un remplaçant, ni un salarié.
Il ne peut pas conclure lui-même un contrat de collaboration avec un autre collaborateur.
Il exerce en toute indépendance, sans lien de subordination. Il dispose donc de ses propres feuilles de soin, et chacun perçoit directement ses honoraires pour les patients qu’il a traité.
Le collaborateur est personnellement responsable de ses actes professionnels et doit souscrire sa propre assurance en responsabilité civile professionnelle. 
Il relève du statut social et fiscal du professionnel libéral qui exerce en qualité de professionnel indépendant et doit donc satisfaire aux exigences en découlant auprès des organismes compétents (URSSAF, CARPIMKO, assureur, etc…).

En pratique, le collaborateur sera amené à soigner les patients présentés par le titulaire tout en ayant la possibilité de se constituer et développer une patientèle personnelle (du temps doit lui être laissé à cette fin par le titulaire du cabinet), nul besoin de préciser l’avantage que constitue la possibilité de se constituer sa patientèle personnelle.

Le collaborateur permet au titulaire du cabinet de réduire son temps de travail, d’envisager à terme, l’intégration d’un associé (et donc de faciliter son installation ultérieure) ou de préparer progressivement son départ à la retraite tout en conservant le monopole des décisions (pour toute la gestion du cabinet).

Le collaborateur peut ultérieurement devenir associé mais il n’a pas cette qualité durant l’effet du contrat de collaboration.

Concernant les aspects pratiques, les locaux et le matériel professionnel est mise à disposition du collaborateur ou de l’assistant par le titulaire. Ce dernier prend en charge les frais afférents aux locaux et au fonctionnement de l’installation technique. Pour cela, le collaborateur (comme l’assistant) lui reversent une redevance (pourcentage des honoraires perçus définis au préalable dans le contrat, valeur fixe en rapport avec l’activité…). Le collaborateur (comme l’assistant) peuvent tous deux apposer leur plaque professionnelle sur la façade du cabinet.

Un contrat de collaboration, oui mais comment ?

Le contrat de collaboration permet au professionnel d’accéder progressivement à l’exercice libéral tout en bénéficiant de l’expérience du titulaire et des moyens mis à sa disposition par ce dernier.

Un contrat de collaboration libérale doit être conclu, dans le respect des règles régissant la profession, entre le collaborateur et le titulaire auprès duquel il va exercer. Ce document doit, à peine de nullité, être établi par écrit et préciser :

1° Sa durée, indéterminée ou déterminée, en mentionnant dans ce cas son terme et, le cas échéant, les conditions de son renouvellement ;

2° Les modalités de la rémunération (de la redevance versée au titulaire) ;

3° Les conditions d’exercice de l’activité, et notamment les conditions dans lesquelles le collaborateur libéral peut satisfaire les besoins de sa clientèle personnelle ;

4° Les conditions et les modalités de sa rupture, dont un délai de préavis.

5° La renégociation des modalités de la collaboration au bout de quatre années, conformément à l’article R 4321-131 du Code de la santé publique.

Comme tout contrat, il doit être adressé au Conseil départemental de l’Ordre du professionnel, qui en vérifiera la conformité à la déontologie et aux devoirs professionnels.

Mais alors, l’assistant ou assistant-collaborateur, c’est qui ?

Contrairement au contrat de collaborateur qui dispose d’un cadre législatif (la loi du 2 août 2005 en faveur des PME), le statut d’assistant n’est toujours pas, aujourd’hui, encadré par les textes législatifs. Il est librement déterminé par la volonté des parties, sous réserve de respecter les règles contractuelles et déontologiques régissant l’exercice de la profession (secret professionnel, indépendance, responsabilité, continuité et permanence des soins, durée du contrat, perception des honoraires, libre choix du patient…).

La principale différence entre un collaborateur et un assistant réside dans le fait qu’à contrario du collaborateur qui peut se constituer une clientèle propre, l’assistant suit la patientèle du titulaire. Il ne traitera donc que les patients du titulaire. C’est la grande différence entre les deux statuts.

Empirique chez les masseurs-kinésithérapeutes, interdit chez les médecins sauf dérogation exceptionnelle limitée dans le temps, l’assistanat a pour objectif initial de permettre à un titulaire de faire face à un surcroît d’activité ou à une impossibilité temporaire (épidémie, grossesse…) de répondre à ses obligations professionnelles (continuité des soins…) : Il a donc un caractère temporaire.

En pratique, cet objectif de faire face à un surcroit d’activité est souvent détourné. En effet, le titulaire y voit aussi et surtout l’avantage de pouvoir diminuer son exercice afin de répondre à diverses obligations professionnelles et sociales et ce, sans risquer de perdre sa clientèle.

Afin d’éviter tout conflit, il est donc recommandé d’élaborer un contrat le plus précis possible : restreindre la durée des contrats d’assistanat à deux ou trois ans, prévoir une renégociation des modalités de l’assistanat ou un changement de statut…

L’importance de la distinction entre ces deux statuts d’assistant et de collaborateur, n’est pas clairement perçue par les professionnels.  De nombreux professionnels semblent faire l’amalgame entre les deux, ce qui peut entraîner des confusions dans les relations contractuelles et donc des situations conflictuelles. En effet, il existe souvent, dans les contrats, des confusions qui peuvent être très préjudiciables en cas de conflit ultérieur. D’où l’importance d’élaborer un contrat détaillé et rigoureux.

 Retrouvez les contrats types de différents ordres :

Masseur-kinésithérapeute 
Infirmier libéral
Médecin
Sage-femme

L’installation en activité libérale de tout professionnel de santé implique le respect de nombreuses règles légales. Une fois les démarches réglementaires effectuées auprès des organismes référents et une fois les clés de votre cabinet récupérées… Quelles sont les règles pour les professionnels de santé à respecter pour se faire connaitre ? Qu’est-ce qui est recommandé, autorisé pour promouvoir son activité lorsqu’on est médecin, infirmier, sage-femme … ?

RECOUV-LIB fait le point.

La publicité est… interdite pour les professionnels de santé

Mauvaise nouvelle, la publicité est interdite pour tous les professionnels de santé. 

Chaque profession a son article qui le précise : article R. 4312-37 du code de la santé publique pour les infirmiers, article R. 4127-19 du code de la santé publique pour les médecins , article R. 4127-310 pour les Sage-Femmes, … 
Tous sont clairs : « La profession ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Tous les procédés directs ou indirects de réclame ou publicité sont interdits et notamment tout aménagement ou signalisation donnant aux locaux une apparence commerciale ».

Pour les médecins, l’article R. 4127-13 CSP ajoute que « le médecin doit se garder de toute attitude publicitaire » « lorsqu’il participe à une action d’information du public de caractère éducatif et sanitaire ». « Il doit veiller à ce qu’il ne soit fait aucun usage publicitaire de son nom, sa qualité ou son activité professionnelle »(article R. 4127-20 CSP).

Ainsi est fixé le principe d’incompatibilité entre l’exercice de la profession et toute pratique de publicité.

Il est donc interdit, lors de votre installation, de vous faire connaître en faisant de la publicité.

Qu’entendons-nous par « publicité » ?

Il n’y a aucune définition claire et précise de la publicité dans le code de la santé publique.

Selon la jurisprudence, la directive européenne n° 84/450 (JOCE, n° L 250, 19 sept. 1984, p. 17) donne l’une des rares définitions de la publicité issue du droit positif : « Toute forme de communication faite dans le cadre d’une activité commerciale, industrielle, artisanale, ou libérale dans le but de promouvoir la fourniture de biens ou de services, y compris les biens immeubles, les droits et les obligations ».

En droit interne, la Cour de cassation a pu considérer que « constitue une publicité au sens de l’article L.121-1 du code de la consommation tout moyen d’information permettant à un client potentiel de se faire une opinion sur les résultats qui peuvent être attendus du bien ou du service qui lui est proposé par l’annonceur, ainsi que sur les caractéristiques des biens ou services proposés. » (Cour de cassation, 18 mars 2008, n°07-82-792).

La publicité s’entend donc de tout procédé visant par son contenu, sa forme, sa répétition, à attirer la patientèle vers un cabinet ou un établissement de soins déterminé.

Ce principe d’interdiction a été repris par la convention nationale signée entre les infirmiers et l’assurance maladie en son article 5.1 stipulant qu’ils « s’engagent à s’abstenir de tout moyen direct ou indirect de publicité et s’obligent à ne pas utiliser comme moyen de publicité auprès du public la prise en charge des soins infirmiers par les caisses d’assurance maladie.» Le fait d’être conventionné auprès des caisses d’Assurance Maladie ne peut donc pas être utilisé comme un moyen de promotion pour attirer une patientèle.

Quelles restrictions pour les professionnels de santé libéraux ?

Ces interdictions imposent certaines restrictions et conséquences sur les différents procédés de communication utilisés par les professionnels  de santé dans leur exercice.  Pour respecter son obligation de s’abstenir de toute attitude publicitaire, le professionnel de santé doit donc être attentif dans son exercice libéral :

• Pour les plaques professionnelles affichées sur les murs des cabinets :

Législation : article R. 4312-37 du CSP pour les infirmiers, Article R. 4127-81 CSP pour les médecins,…
Elles ne doivent mentionner uniquement que les noms, prénoms, titres, diplômes et, le cas échéant, lieu de délivrance, certificats ou attestations reconnus par le ministre chargé de la santé, adresse et téléphone professionnels et horaires d’activité.
Elle ne doivent pas avoir de dimensions supérieures à 25cmx30cm.

• Pour les imprimés, ou feuilles d’ordonnance

Législation : Article R. 4127-79 CSP pour les médecins, Article R. 4312-56 CSP pour les infirmiers,…
Mêmes limitations que les mentions de la plaque, et aux éventuelles distinctions honorifiques et adhésion à une société agréée.

A noter, qu’une signalisation complémentaire peut être tolérée sur votre cabinet si elle se justifie par des difficultés particulières d’accès : surtout en milieu rural, homonymie par exemple… et elle doit être présentée avec discrétion (article r 4312-76 du CSP).
Autrement dit, vous devez éviter toute signalisation et attitude commerciale. 

Quelles autorisations ?

Malgré ces restrictions, il n’est pas interdit aux professionnels de santé de communiquer au public certaines informations et indications permettant de faire connaître leur existence.

• Dans la presse :

Législation : article R. 4312-37 alinéa 3 du Code de la Santé publique, article R. 4127-82 CSP
Vous avez le droit de faire paraître deux insertions consécutives dans la presse sans caractère publicitaire dans le cas de votre installation, d’un changement d’adresse, d’un remplacement ou si vous souhaitez faire connaitre des horaires de permanence. 
Un texte doit être communiqué en sus, au conseil départemental de l’Ordre référent du professionnel de santé, le mois précédant l’installation ou la modification de l’exercice.

• Dans les annuaires à destination du public :

Législation = article R. 4127-80 CSP, article R. 4312-69 CSP…
Vous êtes autorisé à « diffuser par voie d’annuaire ou de tout autre support accessible au public » : votre nom, prénoms, adresse professionnelle, numéros de téléphone, de télécopie, adresse électronique professionnels, titre de formation vous permettant d’exercer votre profession, et vos horaires de permanence.
Donc mêmes limitations aux mentions de la plaque professionnelle et des diplômes d’études spécialisées complémentaires et des capacités (pour les médecins).

• Ai-je le droit d’avoir un site internet ?

Législation : article R. 4312-69 CSP , article R. 4312-37
La création d’un site internet est possible mais doit rester un outil pour donner des informations, sans caractère publicitaire. Sa charte graphique comme sa ligne éditoriale doivent adopter une certaine sobriété et tout caractère de réclame est prohibé. 
Le Conseil national de l’Ordre des médecins rappelle que tout site doit respecter la déontologie, ainsi qu’une charte de conformité ordinale, que vous retrouverez ici.
Vous trouverez la charte de conformité ordinale mis au point par l’ordre national infirmier ici. 

•  Et lorsque je vais sur internet, réseaux sociaux : Facebook, Twitter, Instagram… ?

Législation : article R. 4312-69 CSP 
En théorie, toute autre information (que nom prénom adresse titre et moyens de contact) est considérée comme publicitaire et donc strictement interdite par la loi.
En réalité et puisqu’il y a eu des cas de jurisprudence, vous avez le droit de communiquer sur votre parcours, de livrer des informations sur votre compétence, sur votre pratique, et vous êtes libre de communiquer toute information à caractère scientifique sur votre discipline mais loyalement.
Vous pouvez utiliser les réseaux sociaux mais en veillant à ce que votre communication ne soit ni déloyale ni malhonnête, et que vous ne fassiez pas de votre exercice un commerce. Vous devez veiller au respect du secret professionnel, vous abstenir de toute atteinte à l’honneur, de veiller au respect de la dignité et de la probité de la profession, interdiction de tromperie, d’usage d’un pseudonyme ou d’attitude anti-confraternelle.
Vous pouvez utiliser des vidéos pédagogiques, informatives, pour documenter les patients par exemple… Mais nous ne pouvez pas faire appel à un tiers pour les témoignages de patients ou de notations en ligne, pas de photos comparatives de type avant/après, ni de comparaison avec d’autres confrères ou établissements par exemple.Il est bien entendu totalement interdit de faire appel aux outils payants pour pousser son référencent sur Google. 

• Puis-je faire de la prospection en déposant des cartes de visites ?

Elles sont exclusivement réservées aux patients avec qui vous êtes déjà en contact. Elle ne peuvent pas être distribuées dans le voisinage. 
Vous pouvez en donner aux autres professionnels de santé si, et seulement si, ils ont toutes les cartes de tous vos confrères.
Vos cartes de visites et vos papiers à en-tête ne peuvent porter d’autres mentions que celles gravées sur votre plaque professionnelle.

Pour les sociétés d’exercice en commun de la profession, elles peuvent se faire connaître dans les mêmes conditions/restrictions citées au préalable.

Beaucoup de limitations… mais dans quel but ?

Toutes ces modalités de diffusion et de limitation des informations communicables par les professionnels sont fondées sur les principes : 

• de liberté de choix de son praticien par le patient (articles L. 1110-8 et R.4312-74 du CSP),
• de liberté de confraternité entre professionnels de santé (article R. 4312-25 du même code),
• de stricte prohibition du détournement de clientèle (articles R. 4312-61 et R.4312-82)
• de liberté d’installation des professions libérales (principe toutefois atténué par les dispositions de la convention nationale régissant les relations entre les infirmiers et l’assurance maladie).

Ces interdictions (encore à l’origine de condamnations) feront vraisemblablement l’objet de quelques assouplissements dans l’avenir. En effet, afin de lutter contre une concurrence déloyale constatée par les professionnels de santé au sujet des moyens déployés par les grands sites de mise en relation entre professionnels de santé et patients, il parait indispensable de modifier les textes en primant la liberté d’information mais en respectant une communication loyale, honnête et digne de la profession. Des évolutions sur ce sujet sont donc prévisibles dans les prochains mois. 

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