remboursement sécurité sociale mutuelle

Le tiers payant : nos réponses pour les professionnels de santé libéraux

 Que vous soyez masseur-kinésithérapeute installé depuis de nombreuses années ou jeune infirmière ayant pour souhait de créer son propre cabinet, le « tiers payant » ne vous est pas inconnu. Aujourd’hui nous faisons le point sur ce concept vague mais pour autant primordial pour les professionnels de santé.


Le tiers payant, c’est quoi ?

 

C’est un procédé qui dispense le bénéficiaire de l’assurance Maladie de faire l’avance des frais médicaux. En d’autres mots, cela permet au patient de ne pas avoir à avancer les frais concernant ses dépenses santé (si elles sont PEC par les caisses de SS ou organismes complémentaire santé) : consultations, soins, médicaments etc.
L’Assurance Maladie et les mutuelles remboursent donc directement le professionnel de santé ayant pratiqué les actes/soins.
Ce coût des soins est pris plus ou moins intégralement : 
* le tiers payant est intégral : le patient n’a aucuns frais à payer et le professionnel sera réglé par la sécurité sociale et les mutuelles grâce à la télétransmission.
* le tiers payant est partiel : le patient est redevable du ticket modérateur ou diverses participations forfaitaires ; pour le reste, le professionnel sera réglé directement.

Il est important de savoir que vous, professionnels de la santé, infirmier libéraux, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens dentistes… peuvent faire le choix de pratiquer ou non le tiers payant. Si le professionnel décide de ne pas l’appliquer, le règlement des soins est effectué intégralement par le patient qui se fera ensuite remboursé par sa caisse d’Assurance Maladie et Mutuelle (s’il en a une).

 

Le tiers payant, pour qui ?

 

Il est important de noter que le tiers-payant n’est obligatoire que dans certaines situations face aux professionnels de santé libéraux ; il s’applique de plein droit et pour tous les soins dispensés aux patients :

  • bénéficiaires de la complémentaire santé santé solidaire (CSS) ou de l’aide médicale de l’État (AME)
  • bénéficiaires de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) dès lors qu’il a souscrit à un contrat de complémentaire sélectionné par le Ministère de la Santé.
  • victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle
  • atteints d’une affectation de longue durée (ALD).
  • bénéficiaires de l’assurance maternité : Les examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi d’une grossesse (maternité) sont pris en charge à 100 % du tarif conventionnel de la sécurité sociale depuis le début de la grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement.
  • mineures de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé pour sa contraception.
  • bénéficiants de soins en lien avec un acte de terrorisme.

 

Le tiers payant, quels documents pour le justifier ?

 

Pour les patients éligibles au tiers payant et pour l’ensemble des soins, ils doivent vous présenter, et aux autres professionnels de santé, leur carte vitale à jour accompagnée de l’attestation adaptée (attestation CMU, AME, ACS…). 

 

Le tiers payant, comment le facturer ?

 

Les modalités de facturation du tiers payant dépendent de la situation du patient :

* Si vous souhaitez facturer en télétransmission des patients bénéficiants du tiers payant intégral ACS : votre logiciel de facturation doit vous permettre de paramétrer la modalité de paiement que vous souhaitez retenir, donc un paiement coordonné par l’Assurance Maladie ou en lien avec l’organisme complémentaire. 

* Si vous souhaitez facturer un patient bénéficiaire de la CSS, de l’ACS ou de l’AME ou dans une situation sociale particulière : dans la zone de paiement (autrement appelé contexte de remboursement) sur votre logiciel et plus précisément dans le champ « exonération du ticket modérateur », cochez les cases « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire ». Puis, à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins. apposer la mention « C2S » ou « AME » ou « CMUC ». Vous trouverez les détails ici

* Si vous souhaitez facturer un patient victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle (AT/MP) : cochez les cases « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire », « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire »  et la case AT/MP si les actes dispensés sont en rapport avec cet(te) accident/maladie. Précisez  également le numéro ou la date de l’accident de travail/maladie professionnelle (éléments indiqués sur la « feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle » présentée par le patient). Vous trouverez les détails ici.

Pour obtenir le versement de vos honoraires si tiers payant intégral, il est indispensable que vous cochiez les deux cases « « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire » et « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire ».

 

Le tiers payant, quels avantages de le pratiquer ?

 

Les patients n’ont aucunes avances de frais à payer, ce qui reste très appréciable pour la plupart et d’autant plus pour les plus modestes ou en situation précaire qui peuvent être insolvable. Vous n’entrez donc pas dans une relation type « clientèle », votre relation soignant-soigné est préservée. 

Grâce à votre logiciel de télétransmission et aux modalités de facturation se rapportant au tiers-payant, vous obtenez un règlement < 5 jours une fois vos FSE envoyer de manière sécurisée aux caisses de sécurité sociale et à la mutuelle de vos patients.

 

Le tiers payant, et les inconvénients ?

 

Il conviendra que chaque professionnel de santé se conventionne avec chaque groupe de mutuelle ; autrement dit, vous, infirmière libérale ou kinésithérapeute etc, devez remplir un dossier et signer une convention avec les mutuelles, ce qui peut s’avérer excessif et fastidieux.  

Vous devez, professionnel de santé, vérifier, pour chaque patient, l’ouverture des droits complémentaires et renseigner les informations sur votre logiciel de facturation/télétransmission : plus ou moins complexe selon les mutuelles et votre logiciel.

Malgré cela et malgré votre assiduité, il arrive très souvent que vous soyez victime de factures rejetées pour diverses raisons : erreur de télétransmission, erreur d’identification, ETM non trouvée, ETM connue en BDO mais non transmise, prescripteur inconnu…. Autant de libellés dont vous ne connaissez pas la signification ou même le motif et donc quelles actions à entreprendre… D’où l’importance de s’assurer des paiements bancaires liés à vos factures télétransmises afin de relancer les organismes (caisses de sécurité sociale, mutuelles, patients…) en cas d’impayés ou de factures rejetées. 

 

C’est pour ces raisons que nous avons créé RECOUV-LIB, pour vous aider, vous, professionnel de santé, infirmière libérale, masseur-kinésithérapeute, chirurgien-dentiste, … à être payé des soins effectués en vous libérant de la gestion complexe des impayés. Vous devez récupérer les sommes dues pour votre travail effectué.

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