Dans le cadre de l’exercice des professions de santé libérales, les infirmières, les kinésithérapeutes, comme d’autres professionnels de santé, peuvent rencontrer des problèmes administratifs avec les caisses d’assurance maladie. Parmi ces problèmes, on retrouve fréquemment les rejets de télétransmission de factures et les indus notifiés par la caisse d’assurance maladie. Bien que ces deux situations impliquent des difficultés de paiement, elles diffèrent considérablement dans leur nature et leur gestion. Cet article vise à éclaircir la différence entre indu et rejet.

Le rejet de télétransmission de factures

La télétransmission est le processus par lequel les factures des professionnels de santé sont envoyées électroniquement à la caisse d’assurance maladie pour remboursement. Un rejet de télétransmission signifie que cette transmission n’a pas été acceptée par la caisse d’assurance maladie. Vous êtes notifié du rejet par un retour noemie négatif incluant le motif de ce rejet.

1. Causes régulières de rejets :

– Erreurs administratives : Informations incorrectes ou incomplètes concernant le patient, le professionnel de santé, ou la prestation réalisée.
– Non-respect des règles de facturation : Utilisation de codes de facturation erronés ou non conformes aux règles en vigueur.
– Problèmes techniques : Dysfonctionnements du logiciel de télétransmission ou incompatibilités techniques.

2. Conséquences :

– Retard de paiement : La facture doit être corrigée et retransmise, ce qui entraîne des délais supplémentaires pour obtenir le paiement.
– Charge administrative supplémentaire : Le professionnel de santé doit identifier la cause du rejet, corriger les erreurs et retransmettre la facture.

3. Gestion des rejets : 

– Vérification préalable des informations : S’assurer que toutes les données sont correctes avant la transmission. Vérification des droits des assurés, des exonérations, des cotations, etc.
– Mise à jour des logiciels : Utiliser des logiciels de télétransmission à jour et conformes aux exigences de la caisse d’assurance maladie.
– Formation continue : Suivre des formations pour rester informé des règles de facturation et des changements réglementaires.

L’indu notifié par la caisse d’Assurance Maladie

Un indu est une somme que la caisse d’assurance maladie réclame à un professionnel de santé après avoir constaté un paiement indûment versé. Cela peut survenir suite à un contrôle de la caisse d’assurance maladie qui détecte des irrégularités dans les facturations passées.

1. Causes communes d’indu :

– Non-conformité des actes facturés : Prestation facturée non conforme aux conditions de prise en charge par l’assurance maladie. Erreur dans la/les cotations appliquées, erreurs dans le cumuls des cotations, etc.
– Absence de justificatifs : Manque de pièces justificatives obligatoires. En général, non réception des pièces justificatives via SCOR.
– Surfacturation : Facturation de prestations plus coûteuses que celles réellement effectuées.

2. Conséquences :

– Remboursement des sommes indûment perçues : Le professionnel de santé doit rembourser les montants réclamés par la caisse d’assurance maladie.
– Sanctions financières : En cas de fraude avérée, des pénalités et des sanctions peuvent être imposées.

3. Recours :

– Contestation : Vous pouvez effectuer un recours auprès de la commission de recours amiable de l’Assurance Maladie dans les délais impartis après notification de l’indu.
– Justice : Si vous n’obtenez pas l’annulation par un recours amiable et que vous considérez que le fondement des indus notifiés n’est pas justifié, vous pouvez vous faire accompagner par des avocats spécialisés et lancer une procédure auprès du tribunal qui statuera sur votre dossier.

4. Gestion :

– Préparation rigoureuse des dossiers : Maintenir des dossiers administratifs et de soins complets et à jour, incluant tous les justificatifs nécessaires.
– Consultation juridique : En cas de notification d’indu, consulter un expert en droit de la santé pour évaluer les options de contestation ou de règlement.

5. Prévention des indus :

– Respect des règles : Veillez à toujours être en accord avec les règles en vigueur de facturation, votre nomenclature générales des actes, etc. Sachez que vous pouvez demander un conseil à la sécurité sociale en cas de doute sur des cotations complexes, des cumuls, etc via le formulaire de contact de votre espace Amelipro.
– Formation continue : Le dispositif de développement professionnel continu (DPC) vous permet de maintenir et actualiser vos connaissances et compétences. Il constitue une obligation pour tout professionnel de santé qui doit pouvoir justifier, sur une période de trois ans, de son engagement dans une démarche de DPC. L’Agence nationale du DPC prend en charge les frais pédagogiques facturés par les organismes et vous indemnise.

En somme, bien que les rejets de télétransmission de factures et les indus notifiés par la caisse d’assurance maladie soient tous deux des problèmes liés au remboursement des prestations de santé, ils diffèrent par leurs causes, leurs conséquences et leurs modes de gestion.

Les rejets de télétransmission sont généralement dus à des erreurs administratives ou techniques, tandis que les indus résultent souvent de contrôles approfondis des facturations par la caisse d’assurance maladie. Une gestion régulière et rigoureuse des dossiers de facturation permet de minimiser les risques associés à ces deux types de problèmes, assurant ainsi une pratique professionnelle plus sereine et conforme.

Pour toute la gestion et le recouvrement des rejets, RECOUV-LIB peut vous accompagner dans le traitement afin d’obtenir le paiement de vos factures et par un suivi régulier en diminuer la survenue.