Exonération des frais de santé ou « Quand le patient est dispensé de faire l’avance »

par | Mai 14, 2024

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Dans le système de santé français, la majorité des soins prodigués par les professionnels de santé libéraux sont couverts en partie par l’Assurance Maladie et, le cas échéant, par une assurance complémentaire. Cependant, plusieurs dispositifs permettent aux patients de bénéficier d’une exonération des frais de santé sous certaines conditions. Ces mesures visent à garantir l’accès aux soins pour tous, en particulier pour les personnes aux revenus modestes ou souffrant de maladies graves et chroniques. 

Cet article vise à éclaircir ces situations, en offrant un aperçu des conditions et des modalités d’exonération, afin d’aider les professionnels reconnaître les situations dispensant le patient de régler. 

1. Complémentaire Santé Solidaire (CSS) anciennement Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)

La Complémentaire Santé Solidaire est une aide destinée à couvrir tout ou partie des dépenses de santé qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie obligatoire.

Cette éxonération des frais de santé s’adresse aux personnes résidant en France de manière régulière et stable, dont les revenus sont inférieurs à un certain plafond. La CSS permet de bénéficier d’une prise en charge forfaitaire des frais de santé, y compris les consultations médicales, les médicaments, les soins dentaires et optiques.

En pratique, pour le professionnel de santé, pour la facturation de vos actes et  honoraires : Dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez les cases « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire ». Si votre patient est bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire, apposez la mention « C2S » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins.

2. Aide Médicale d’État (AME)

L’Aide Médicale d’État s’adresse aux personnes en situation irrégulière sur le territoire français, qui ne peuvent donc pas bénéficier de la couverture maladie classique.

L’AME permet un accès gratuit aux soins pour les personnes remplissant certaines conditions de résidence et de ressources. Ce dispositif couvre une large gamme de prestations, y compris les soins hospitaliers, les consultations médicales, les traitements médicamenteux, et les soins d’urgence.

En pratique, pour le professionnel de santé, pour la facturation de vos actes et honoraires : Dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez uniquement la case  « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire ». Si votre patient est bénéficiaire de l’AME, apposez la mention « AME » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins. En télétransmission, le code AME est 75500017.

3. Exonération pour une Affection de Longue Durée (ALD)

Les Affections de Longue Durée désignent des maladies graves et/ou chroniques qui nécessitent un traitement prolongé et coûteux.

La prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie des soins liés à l’ALD permet aux patients de ne pas avancer les frais médicaux relatifs à leur affection.

Les maladies concernées par le dispositif ALD sont définies par la liste des ALD 30, qui comprend des pathologies comme le diabète, certaines formes de cancer, ou encore la sclérose en plaques.

En pratique, pour le professionnel de santé, si vous utilisez un logiciel de facturation proposant le service ADRi ou à jour de l’avenant TPG : la facturation est fiabilisée puisqu’elle intègre les droits figurant dans les bases de l’Assurance Maladie.

En mode sécurisé, la lecture de la carte vitale demande automatiquement : Acte conforme au protocole ALD ? ou Soins en rapport avec ALD ? Répondre :“Oui”. En mode non sécurisé, il faut sélectionner ALD ou code exonération 4.

4. Exonération en situation d’Accidents du Travail (AT) et de Maladies Professionnelles (MP)

Les victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles sont totalement exonérées de paiement pour les soins et les traitements en relation avec l’accident ou la maladie professionnelle.

La prise en charge est de 100%, sans avance de frais de la part du patient.

En pratique, pour les professionnels de santé, dans cette situation, il faut cocher les cases « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire ». Il faut également cocher la case AT/MP si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie. Préciser le numéro de sinistre ou la date de l’accident de travail ou de la maladie professionnelle (éléments indiqués sur la « feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle » présentée par le patient).

Une fois l’envoi de la feuille de soins papier auprès de la caisse d’assurance maladie de votre patient, celle-ci vous versera directement les honoraires correspondant aux soins délivrés.

5. Exonération lors de la maternité

À partir du 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les femmes enceintes bénéficient de la prise en charge à 100% des soins liés à la grossesse et à l’accouchement, ainsi que des examens obligatoires, sans avance de frais.

En pratique, pour les professionnels de santé, dans cette situation, il faut cocher les cases « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire ».

Il faut également cocher la case « Maternité » et préciser la date de début de grossesse ou d’accouchement.

Autres dispositifs d’exonération

Outre ces principaux dispositifs, il existe d’autres situations où les patients peuvent être exonérés de frais de santé, notamment en cas de soins liés à un acte de terrorisme, dans le cadre de soins reçus dans le cadre de dépistage, d’une interruption volontaire de grossesse ou d’une consultation en lien avec la contraception. Ces dispositifs garantissent l’accès aux soins nécessaires sans avance de frais.

6. Les soins liés à un acte de terrorisme

Toutes les victimes d’attentats commis en France, quelle que soit leur nationalité, ainsi que les victimes françaises d’attentats commis à l’étranger peuvent être concernées.

Assurance Maladie permet de bénéficier, sans avance de frais, de la prise en charge intégrale de tous les soins médicaux et/ou  consultations de suivi psychiatrique en lien avec l’attentat. Il faut à ce titre disposer d’une attestation spécifique.

La caisse de sécurité sociale remet au patient une attestation de prise en charge à présenter à chaque professionnel (médecin, pharmacien, laboratoire d’analyses médicales…) ou établissement de santé. Cette attestation est valable un an et peut être renouvelée.

7. Les actes de prévention proposés par l’Assurance Maladie

L’assurance maladie réalise diverses campagnes de prévention et de dépistages intégralement pris en charge et sans avance de frais comme par exemple : 

– Les dépistages organisés des cancers
– Les campagnes de vaccinations
– M’T dents, rendez-vous chez le dentiste à partir de 3 ans

8. L’Interruption Volontaire de Grossesse (IVG)

L’IVG est prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie depuis 2016. Cette prise en charge est assortie d’une dispense totale d’avance de frais pour :

– Toutes les femmes assurées sociales
– Les mineures qui sont ayant-droit d’un assuré social ou d’une assurée sociale
– Les femmes bénéficiaires de l’AME
– Les femmes résidant en France en situation irrégulière (non bénéficiaires de l’AME) par une prise en charge des soins urgents à l’hôpital

9. Contraception pour les jeunes de moins de 26 ans.

Afin de faciliter l’accès à la contraception pour les jeunes de moins de 26 ans, l’Assurance Maladie a mis en place un accès à la contraception sans avance de frais pour les consultations, certains actes et dispositifs.

Pour en bénéficier il suffit d’avoir moins de 26 ans et être couvert par un organisme de sécurité sociale en présentant à son professionnel de santé une attestation ou carte vitale à jour.

L’exonération des frais de santé joue un rôle crucial dans le système de santé français, en assurant que les conditions financières ne constituent pas un obstacle à l’accès aux soins nécessaires.

Il est primordial pour les professionnels de santé de bien connaître ces dispositifs. En effet, les erreurs d’exonération peuvent entraîner des rejets de factures, posant ainsi un défi majeur pour les professionnels de santé libéraux.

Lorsqu’une facture est rejetée, cela signifie souvent que le professionnel de santé doit engager un processus fastidieux pour rectifier l’erreur, soumettre à nouveau la facture, et finalement, récupérer son dû.

Ces situations surviennent lorsqu’il y a une méconnaissance ou une mauvaise application des règles d’exonération, par exemple, une confusion autour de la couverture d’une affection de longue durée (ALD) ou une erreur dans le codage des actes médicaux.

L’impact de ces rejets n’est pas seulement financier; il engendre également une charge administrative supplémentaire, détournant le professionnel de santé de son activité principale : le soin aux patients.

C’est dans ce contexte qu’externalisater la gestion de son tiers payant par une société telle que RECOUV-LIB offre plusieurs avantages. Grâce à notre expertise, nous analysons les causes des rejets, corrigeons les erreurs, et engageons les démarches nécessaires auprès des caisses de sécurité sociale, des complémentaires santé, et, si nécessaire, des patients eux-mêmes. Nos services ne sont pas seulement un soutien financier, mais également un partenaire stratégique pour naviguer dans la complexité administrative du système de santé français.

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